Aanmeldformulier Gastouderopvang Vraagouders

Naam en voornaam aanvrager (aanvrager is degene op wiens naam de kinderopvangtoeslag is aangevraagd): *

Geboortedatum aanvrager: *

Adres: *

Woonplaats: *

Postcode: *

Telefoon nummer: *

Mobiel nr.:

Emailadres: *

Burgerlijke staat: *

Nationaliteit: *

Bank-/girorekeningnr.: *

Ten name van: *

Burgerservicenummer van de aanvrager (aanvrager is degene op wiens naam de kinderopvangtoeslag is aangevraagd): *

Naam en voornaam partner: *

Burgerservicenummer (BSN) partner: *

Geboortedatum partner: *

Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering afgesloten? : *

Kind(eren) waarvoor opvang gewenst is:

1) Voor en achternaam:

1) Geboortedatum:

1) Burgerservicenummer:

1) Geslacht:

1) Welke school bezoekt uw kind?:

2) Voor en achternaam:

2) Geboortedatum:

2) Burgerservicenummer:

2) Geslacht:

2) Welke school bezoekt uw kind?:

3) Voor en achternaam:

3) Geboortedatum:

3) Burgerservicenummer:

3) Geslacht:

3) Welke school bezoekt uw kind?:

4) Voor en achternaam:

4) Geboortedatum:

4) Burgerservicenummer:

4) Geslacht:

4) Welke school bezoekt uw kind?:

Bent u zwanger? Wat is de verwachte geboortedatum van uw kindje?:

Vanaf wanneer heeft u opvang nodig? : *

Heeft u uw kind(eren) aangemeld bij een andere kinderopvanginstelling? : *

Opvangvraag: *

Ik wil opvang bij de gastouder

Ik wil graag een gastouder aan huis

Ik heb nog geen definitieve keuze gemaakt

Heeft u opvang nodig op vaste dagen / vaste tijden?
U kunt hieronder de dagen en tijden aangeven.
Leeg laten indien niet van toepassing.

Vaste tijden: maandag:

Vaste tijden: dinsdag:

Vaste tijden: woensdag:

Vaste tijden: donderdag:

Vaste tijden: vrijdag:

Heeft u opvang nodig op
flexibele dagen / flexibele tijden?
Kunt u aangeven op welke dag/dagen u meestal opvang nodig heeft?

Heeft u opvang nodig tijdens de schoolvakanties: *

Werkt u volgens rooster – op afroep – anders?:

Gemiddeld aantal opvanguren per maand: *

Eventuele opmerkingen, bijzonderheden en toevoegingen:

Binnen twee weken na ontvangst van het aanmeldingsformulier wordt er door een van de bemiddelingsmedewerkers contact met u opgenomen om een afspraak te maken voor een intakegesprek. Tijdens dit gesprek bespreekt zij uw en onze mogelijkheden en zij bepaalt of u voldoet aan de criteria die wij aan onze gastouders stellen.

Heeft u vragen? Bel dan gerust op telefoonnummer 0594-501228 of stuur een e-mail naar gastouderbureau@kinderkwartier.nl.

Heeft u alle gegevens correct ingevuld?
Klik dan op VERZEND.